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杏林润雨的博客

天河北扶元堂王教授---针灸治疗奇难杂症

 
 
 

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加味脊索饮辨证加味治疗强直性脊柱炎(转载)  

2015-04-08 14:58:05|  分类: 骨伤科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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加味脊索饮辨证加味治疗强直性脊柱炎(转载)

 


强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主症的全身性疾病。本病好发年龄为 10~40岁,平均发病年龄为25岁。男性较女性多见,男女发病率之比为(2~3):1。有阳性AS家族史者发病率更高。其起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵,尤以卧久(夜间)或坐久时明显,翻身困难,晨起或久坐起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛,偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。 24%~75%的强脊患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。

本病的全身表现一般不重,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性。

本病常累及青壮年,患者往往都处于学习、工作的重要阶段,如果没得到恰当的治疗,造成学习、工作能力下降,甚至残疾,对于患者会造成较大影响。本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,1~2年内就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等,更有个别髋关节受累严重者会导致长期卧床;而有的患者亦可长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。

祖国医学认为,强直性脊柱炎多由先天禀赋不足或后天调摄失当,记室不节,情志剌激,病后失调等,致肝肾亏虚, 精血不足,督脉失养,风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭,深入骨骱,留于脊柱而成本病。由于肝肾精血亏虚,使筋挛骨弱而邪留不去,渐生痰浊瘀血,相互胶结而缠绵难愈。其性质为本虚标实,肝肾、督脉虚损为本,风寒湿热及痰浊瘀血为标。

脊柱乃人生之骨主,骨的生长发育全赖髓的滋养、血的滋润。肾主骨生髓,髓乃肾中精血所化生;血虽源于水谷精微,但藏之于肝,肝主筋藏血,以滋养诸脏腑、全身全筋骨骨和关节运动之用;肝肾同源,故精血充足则骨髓充盈,骨骼发育正常,坚固有力。若肾气亏损,或阴血不足,骨髓空虚,督脉失养,则外邪容易入侵;外邪留着,经输不利,宫卫失和,气血阻滞,经脉痹阻,终致脊骨受损。《素问.脉要精微论》指出“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”督脉循背而行于身后,为阳脉之总督,且“贯脊属肾”,肾虚邪侵,督脉失养,则可见“脊强而厥”或“脊强反折”,渐成本病; 若邪气深侵入肾督,督脉受病,又可累及全身多个脏腑。此即《济生方.痹病》所谓:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”

太阳经循脊而行,主人体一身之表,故本病早期病变在太阳经,太阳经输不利,卫外不固,营业卫不和,出现背冷恶寒,项背腰骶强痛等证。督脉与太阳经在风门交会,辅助驻阳经起卫外作用。当风寒湿邪久郁不解,影响督脉气血凝滞,经脉痹阻,临床上可渐出现项背挛急,为冷为痛等等督脉受累的病症。脊柱为督脉所过,督脉总督一身之阳,与肾相连,督脉受病,更加重肾虚。肾督同病则见腰骶、项背僵痛,脊柱活动受限,腰膝酸软无力,畏寒肢楚等症。“肝肾同源”,"肾为肝之母",疾病日久不愈,必损及下焦肝肾,殃及奇经。督脉属肾,为阳脉之海,肾主骨,肾虚则精少髓空,骨失荣养,肾督亏虚,阳损及阴,气血骨痹难除;肝肾不足,阴虚炎旺,痰瘀胶结则顽痹不瘥。

强直性脊柱炎临床常按“骨痹”“顽痹”“尪痹”等治疗,因其病位在脊,与督脉、太阳经脉密切相关,病情日久,肝肾亏损,故治疗时既要祛风除湿,通络止痛,也要化痰行血,滋补肝肾,但尽管如此,临床疗效也不甚理想,笔者通过观察蛇、蟮鱼等脊索类动物的脊柱委婉行进,屈伸自如中受到启发,而自创“脊索饮”,用之临床,良效。

以往在研究腰椎间盘突出中发现,纤维环属于胶原纤维,其营养成份为胶原蛋白,因此率先用以“鹿蹄筋”入药,组成“三鹿椎康丸”以修复破损的纤维环,收到较好的疗效,然而强直性脊柱炎与腰突,虽然同属椎体疾病,但腰突的闰位在纤维环,其病理基础是破损,其治疗应以养为主要;而强脊的病理基础是僵,应以柔为主,因而根据药象学的原理,取象天“脊”,拟定出以“脊索”类动物药为主的基础方,然后根据辨证结果选加对症药物,取得了满意的临床效果。

一、基本方:乌稍蛇、鳝鱼骨、蜈蚣、地鳖虫、三七、鹿蹄筋、杜仲、白芍、葛根、降香

二、组方原则:

1.取象比类:腰椎间盘突出本为脊椎之病,虽在组织上为贿核纤维环病变,但其与椎骨仍是一个有机的整体,根据药象学的原理,我选用了与其形象类似的动物药,其中乌稍蛇与鳝鱼骨为脊索类的典型代表,二者脊椎运动之灵活,非其它任何动物可比,没有其椎间盘之韧性,是无法实现的。在药理上,二者均入肝经,为祛风湿、强筋骨、止痉挛、补肝肾之要药,无论从其象,还是取其性,皆能与强脊之证合拍,故为方中主药。

中药学的形成本就是以药物的形、色、味来奠基的,以其药形比之于其类,以其色、味进行五行归经,试想古人没有现代所谓的生化知识,他们凭什么开发出浩如烟海且验之临床又确有疗效的药物来?那就是得益于我国特有的药象学。

对于药象学,唐容川云:“辨药之法,以形色气味分别五行,配合脏腑主治百病,是诚药理之大端矣。”

徐灵胎先生也反复强调“因形以求理,则其效可知矣”、“形同而性亦近,物理盖可推矣”、“知此理,则凡药皆可类推矣。”也就是说古人是先从对药物外形、质地、颜色、气味、习性、生长环境等自然特性的观察、体验中,意识到该种药物可能具有某种治疗作用(符合古代先民的原始思维),然后再试用于人体进行验证,即应象。如果确实有效,那么就通过口耳相传或文字被流传、记录下来,并以此为依据,结合从感观认识到的自然特性,应用阴阳五行理论来阐述药物与机体相互作用、产生疗效或毒效的机理,再以此理论作指导,去反复认识药物、用药治病,经过历代医家无数次反复检验、印证,最后才总结、提高形成“概括性”的原理。正如徐灵胎所言:“药之受气于天地,各有专能,故所治各不同。于形质气味细察而详分之,必有一定之理也。”吴瑭在《本草蒙筌》说:“直从格物致知得来”、“得此知察理之精,求五色五味之外,凡辨药须就物理体会,方有妙语。”可见运用这种格物求理的方法,使医者既知其然、又知其所以然,用药时就会有的放矢,调和脏腑,补偏救弊,可自得之。

2. 强肝续筋

蜈蚣、地鳖虫为节肢类动物,除其形类之外,其走窜能经之力无以类比,且地鳖虫再生之力特强,本为伤科要药,在本方中配三七续筋疗伤;杜仲虽为植物类药,但观其形,折其体而丝相连,本就是植物纤维的精华,故能补肾强腰;鹿蹄筋富含纤维蛋白,本为宫庭食补之上品,其营养成份,能补充胶原纤维之胶原蛋白,有伤科之疗,配合蹄筋之养,“疗养”结合,则纤维环得以修复,弹性得以元,收缩自如,何愁其“僵”不愈?

3.柔筋缓僵

强直性脊柱炎最突出的症状是脊僵,僵者筋脉强急也,所以我在相关文章中提出强脊重柔,用药方面首选白芍、葛根。

白芍苦酸微寒,入肝脾经,有养血和营,缓急止痛,敛阴平肝之功效和,伤寒论中有“伤寒脉浮,自汗出,小便数,脚挛急急,足温者,芍药甘草汤主之”,其治脚挛急,即取其柔肝缓急之效,不过其量宜重,一般应在30克左右。

葛根味甘性平,善解肌发表,伤寒论中即用此药治太阳病,项背强几几,所谓解肌者,即缓解肌肉痉挛,太阳者表也,而肌在表之下,葛根能升阳气而布津,津升则肌强得濡,故其僵可缓。

加减 :寒滞督脉者,加羌活、桂枝;湿热痹阻加二妙散;肝肾不足者加青娥丸;肾阴虚者加当归地黄丸药;肾阳虚者加金匮肾气丸。

强直性脊柱炎鉴于其病情的复杂性、病程的迁延性、预后的不良性,药物治疗的毒副作用,以及多器官、多系统受累的特点,加上对本病的认识不足,常出现错误的诊断及治疗,因此早期诊断尤显重要,在治疗的同时要加强功能锻炼,防止筋膜的僵化。在选用脊索类药物时,可视其轻重而用药,如乌稍蛇不效时,可用白花蛇 ,一是其作用强。二是其整脊入药,其效更显。

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