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杏林润雨的博客

天河北扶元堂王教授---针灸治疗奇难杂症

 
 
 

日志

 
 

颈肩腰腿疼三步诊断法  

2015-04-08 13:32:50|  分类: 我的收藏 |  标签: |举报 |字号 订阅

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颈肩腰腿疼三步诊断法(转载)

 


第一步:神经定位诊断 询问病史及自觉症状

询问病史时,除性别、年龄、职业外,要着重了解下列内容:详细询问外伤史,从小至今,包括青少年时期的外伤史,少儿患者应了解其有无产伤。头、颈、背、腰、臀部外伤后常常不是马上出现症状,尤以慢性劳损更是如此,因外伤史在第一次接诊时易于忽略。重视外伤史的询问,对治疗方案的制订有特别重要意义。职业、工作、生活姿势是慢性劳损的因素;要询问脊柱症状与内脏症状可能的联系,起病是突然发作还是逐渐发生,发病突然者多有诱因,了解发病诱因,以利预防复发。


要有脊柱整体观,询问清楚出现症状的时间与各部位各种症状出现的先后过程,脊柱生物力学失衡的发生和发展过程,各段发病脊椎和症状之间的主次和轻重缓急。 询问疼痛的性质,是酸痛、麻痛、钝痛、烧灼性痛或放射性痛?是持续性痛或间歇性痛?体位改变时对疼痛的影响:加重、减轻还是不变?疼痛的具体部位应了解准确,在头、颈、胸腹、腰背、臀部及四肢的哪一范围内。感觉有无异常,如有异常,要了解是麻木感、针刺感、肿胀感、冷厥感还是灼热感?感觉有无减退或消失。有无运动功能障碍?达到什么程度?肌肉有无萎缩或代偿性肥大?有无上肢出现持物落地现象?下肢有无僵硬、踩棉花感?是否发生截瘫、偏瘫、单瘫或交叉瘫及面瘫等情况?


询问病情时,除了解周围神经损害的情况外,应同时了解该节段交感神经所支配的内脏或器官有无病理性症状:例如颈椎病人有无头晕、恶心、呃逆、心慌、多汗;有无不明原因的血压波动(过高或过低);无明显器质性病变的视力模糊、闪眼、流泪或眼干、复视、瞳孔散大、眼睑无力下垂或眼睑持续抽搐、眼窝内抽痛或霍纳氏综合征、视野内冒金星等症状;或发生神经性(非耳内病变)的耳鸣、听力下降;发生慢性的咽喉部不适或吞咽困难。腰背部疼痛不适的病人有无上腹(肝区或胃脘区)疼痛,反酸嗳气,腹胀肠鸣,大便稀溏或便秘等症状。有无尿频、尿痛、早泻、阳萎或痛经等症状。


总之,询问病情时,应包括发病脊椎相关的脊髓节段、周围神经和交感神经损害的临床表现和血液循环、淋巴循环是否正常。通过以上询问,初步分析是什么组织(脊髓、神经根、交感神经、肌肉、血管或淋巴管)在什么部位受到了损伤,初步定出发病的脊椎或关节。

简单归纳为:


1 麻木、疼痛的肢体,按周围神经分布,作出发病的脊椎范围的初步定位判断。


2 有内脏、器官病症,按交感、副交感神经节段,作出发病脊椎的初步判断。


3 有脊柱局部症状的,按椎旁肌肉、韧带、筋膜附着的椎间关系作出判断。


4 无上述临床表现者,按症状部位的动脉供血、脑和脊髓损害作出判断。

第二步:触诊、检诊定位诊断


1.压痛点检查:


在病变部位可有棘突、关节突和横突旁压痛;棘突间韧带有压痛;颈腰背肌有压痛;棘突两旁某点有压痛(关节突关节处),有神经根炎症时深压会出现沿神经放射痛,提示可能有椎间盘突出症;在L5/S1间压痛,可能有腰骶关节错位、劳损、游离棘突、杵臼棘突或骨盆旋移症等。


2.触诊检查: ⑴ 颈椎横突、关节突触诊法:设乳突至肩峰连线,定为颈椎横突的体表联线。患者端坐位,双手放膝部,术者用双手拇指轻置患者乳突部,双手食中二指置其下颌部作支点(整个触诊过程都不要松开此点)。双拇指(指尖向上)下移到乳突下方(指尖尚未离开乳突尖) ,左右两侧同步作向前、向后触诊第1颈椎横突(拇指位移在1CM范围内),若触到单侧横突向后移者,属C1旋转式错位;若一侧横突内凹而另侧向外凸或下移者,则属C1侧摆式错位;第一颈椎横突触诊明确后,将双拇指在原位置转90°,指尖由向上转为向后,再将双侧拇指指腹稍加轻力向前按,此时双拇指的指尖已置于C2/3后关节部,指腹置于C2横突部(乳突肩峰线上),双拇指向下移动触诊至下2个颈椎后关节处,再向上移动1个颈椎后关节突处,如此向上下滑动对比,触清关节突有无向后隆起,横突左右是否对称,由C2~C6如有异常,应检查是否同时有压痛和病理性阳性反应物、硬结、肌痉挛的索状物、摩擦音等,若有,即为小关节错位体征,若无,或为畸形(先天性)。由于颈椎棘突多有分叉,且长短悬殊,故触诊容易有误差,触诊以检查横突关节突较好。前后滑脱式错位时,可触及在同一椎的左右两个后关节均向后隆凸、压痛;侧弯侧摆式错位时,一侧指腹触及侧凸的横突,另侧指腹有凹陷感,单椎为侧摆,多椎为侧弯;左右旋转式错位者,拇指触到向后隆凸的后关节与滑脱式类似,但均是单侧出现,上下两椎一椎偏左另一椎偏右,或两者发生在距离多个椎间(大旋转) ;混合式错位者,兼有二种以上体征。如因病重或治疗中的需要,可在不同体位下触诊:患者仰卧位时,术者立于床头,改用双中指触诊法。将双手中指第一指关节置于横突联线上,指尖和指腹稍用力托起触及横突后侧,由C 6~C1沿横突关节突渐向上移触摸,凡发现有偏歪的骨突应进一步了解有无肿胀、压痛;患者侧卧位时,术者用单侧拇指触诊法,拇指尖沿横突联线,指腹按在关节突上,触诊方法同仰卧位。触诊法熟练掌握后,有利于检查术者复位手法和施术前后关节错位康复的疗效。 ⑵ 棘突触诊法:用于C7和胸腰骶椎触诊,术者用右手食、中二指(或用双手拇指)并拢置于棘突两旁(指间距约5mm),在棘突上作上下推摩触诊对比,遇棘突高低不平和左右偏歪者,亦按横突触诊法进行鉴别错位类型。生理性和病理性的偏歪需要鉴别。凡是与症状定位相吻合,且椎旁有压痛者属病变,只有棘突偏歪,症状定位不符又无椎旁压痛者属棘突畸形变异。横突触诊法未能检出的倾位仰位式错位,用棘突触诊法易于检出,其方法是,发现两棘突间距离增宽或凹陷感时,注意在其上一棘间和下一棘间触诊比较,找出变窄的棘间,若增宽的棘间在上,变窄的棘间在下,说明其间的椎体呈仰位式错位(该椎仰位即椎体前部向上移,其棘突下移) ,反之,若增宽的棘间在下,变窄的棘间在上,说明其间的椎体呈倾位式错位 (该椎倾位即椎体前部向下移,其棘突向上移) 。棘突触诊法可分二次进行,患者取端坐位或俯卧位,姿势要端正和脊背肌肉要放松,术者坐于其背后(坐位)或站立其左旁(俯卧位) 。第一次作全脊顺列快速探查1~2遍,按照脊柱病的整体观,了解一位患者脊柱生物力学失衡后,其脊椎病的发生和发展的现状,除了解与其主诉有关联的椎间变化外,更应了解发病脊椎其上、下的变异情况,以便指导治脊疗法的方案;第二次触诊侧重于发病的节段,有无椎关节错位?无错位而有明显压痛者,应进一步鉴别炎症的病因;有椎关节错位者,应再用双手(均以食中二指),两手指尖相对,置于偏歪棘突的上下椎间,在偏歪棘突的上、下部推移,较易鉴别错位类型。 ⑶ 病理阳性反应物触诊法:软组织劳损是脊椎病的病理基础,而脊椎病发病期症状较重时,或病程较长者,由于脊柱力学失衡,又将引起椎周软组织或受损神经支配的软组织(韧带、关节囊、肌肉、肌腱、深浅筋膜、皮肤、脂肪等) ,发生继发性的病理变化,临床上俗称阳性反应物。术者用拇指在患椎棘突旁至横突、关节突之间,作上下揉按触摩,检查与患椎相连的韧带、肌肉是否紧张有压痛(椎关节错位引起的保护性肌紧张),有无代偿性肌肥大?注意其远端附着点有无摩擦音(感)、压痛或硬结(软组织慢性劳损点),若有,即为劳损或神经损害的反应物(无菌性炎症、脂肪疝)。脊椎病属神经根型者,其神经根无菌性炎症时,其支配的周围神经分布的肌肉会疼痛或肿胀,是为神经损害性肌痉挛,或肌筋膜挛缩,要分析阳性反应物是原发性还是继发性的。治疗软组织损害,对提高疗效和预防复发有重要作用。

3.骨科的特殊试验检查:触诊检查不满意者,可用脊椎病常用的持殊试验。


对棘、横突有偏歪,但是无椎旁压痛和相关症状者,应选用骨科相关检诊法,或神经科检查法,以便鉴别诊断。凡检诊有明显偏歪的脊椎,经诊治后临床原有症状和椎旁压痈已消除,但触诊仍有偏歪者,应考虑其是在变异基础上发生的椎关节错位,错位复正后症状消除,但变异的形态仍存在,若将生理性变异当病理性错位继续正骨,必会导致新的损害,应高度警惕。

简单归纳为:


1、横突、关节突触诊法:术者用右手拇、食指轻置患者颈椎横突后方与关节突处(先从乳突尖处触及第一颈椎横突,然后向下后方移至2、3颈椎后关节处),向上下滑动对比,触清关节突有无隆起和横突左右是否对称。如有异常,应检查是否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结,肌痉挛的索状物、摩擦音等,若有即为小关节错位体征,若无则为先天性畸形。(由于颈椎棘突多有分叉,且长短悬殊,触诊容易有误差,以检查横突关节突较好。)


2、棘突触诊法:用于下位颈椎及胸腰椎的检查。术者右手食、中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比,遇棘突高低不平和偏歪者,亦按横突触诊法鉴别是否为病现性的还是先天性畸形。


3、阳性反应物触诊法:术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摩,并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。若有,即为劳损点或损伤的反应物(如无菌性炎症或肌痉挛)。


第三步:X线脊椎照片定位诊断


观察颈椎X线片各椎间关系的变化,脊柱轴线变异情况,椎体后缘联线变异情况。环椎错位时会出现的仰位、倾位、仰旋、倾旋和侧旋等改变。各椎间关节形态或位移都属颈椎关节错位的表现。观察各椎间盘变性、椎间关节骨质增生,各韧带钙化的部位、程度等。并与第一、二步定位诊断结合分析,作出最后定位诊断结果。


⑴ 排除正骨推拿的禁忌症。包括骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、化脓性炎症等。观察骨质疏松程度,正骨推拿时选择快速复位法或缓慢复位法。


⑵ 仔细观察和分折有无椎间关节错位,错位的类型(错位方向)、部位,正、侧位片的各椎间关系的变化 。


⑶ 观察脊椎退变的程度,分析退变是否本次发病的主因。各椎间盘变性(膨出)、椎体关节骨质增生、各韧带钙化的部位、程度等。临床检诊有脊髓损害体征者,应作MRI或CT检查,以便确定选用手术或非手术疗法。


三步之间的关系:


在第一步神经定位诊断初步判断的发病脊椎范围,结合第二步触诊定位诊断,进一步确定发病的脊椎关节及类型。最后影像定位诊断,对比分析和排除疾病。利用三步所搜集的信息,进行综合分析,去伪存真,找到疾病的根本原因,得出正确的诊断结果。

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