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杏林润雨的博客

天河北扶元堂王教授---针灸治疗奇难杂症

 
 
 

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【转载】 温中健脾除湿通络治顽痹  

2015-01-31 14:59:34|  分类: 医疗教学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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郭会卿 李沛 河南中医学院 李振华 指导

国医大师李振华擅长应用脾胃学说治疗内科杂病,常屡起沉疴。对于顽痹,把温中健脾与除湿通络药物巧妙配伍,既蠲除了痹证又顾护了脾胃,治疗风湿疼痛疾病疗效显著。笔者长期跟随李振华教授临床证,收获颇多。现将李振华教授通过调理脾胃治疗顽痹(类风湿关节炎)的学术思想总结如下。

顽痹的病因病机

李振华教授认为顽痹是由于风寒湿三气杂至合而为痹,这三气是既合又杂,不是一气致病,风寒、风湿、寒湿也不是各占1/3,风寒湿热造成顽痹也不是各占1/4,病常有偏重,可偏风、偏寒、偏湿。风邪引起行痹,以游走性关节疼痛为主;寒邪引起疼痛以冷痛、怕冷为主与寒冷气候变化关系密切;湿邪引起着痹以关节肿胀为主;热邪引起热痹,以关节红肿热痛为主。类风湿关节炎的形成其本往往是脾虚,在脾虚生湿的前提下,又久居潮湿之地感受外湿,外湿引动内湿,内外湿结合阻滞气机不通,不通则疼痛,气郁化热,热甚则痛甚,初病常显热象,病久热渐消则出现寒象,湿邪留滞关节筋络之间则肿胀,湿邪缠绵黏滞则顽痹久治不愈。

顽痹的治疗原则

李振华教授强调治疗顽痹要标本兼治,治本之法在于健脾祛湿,治标之法偏寒者以祛风散寒为主,偏热以祛风燥湿为主,并视其偏向而随证加减,通经活络应贯彻始终。即使痹证的虚证需补虚治疗,也要在祛湿通气血的基础上加用补药,气血通畅才能使肿痛消失,治风要先活血,血行风自灭,活血要先调气,气调血自活,活血调气常加香附木香郁金、川朴等,活血通络常用穿山甲、丹参、乌梢蛇等。通阳常用桂枝,李振华指出治疗寒痹非桂枝不能通其阳;清热常用生石膏、知母防己,认为治热痹非石膏不能清其热。

顽痹的辨证用药

通经宣痹汤由白术、云苓、泽泻、生薏苡仁桂枝知母防己香附、丹参、鸡血藤、制马钱子、穿山甲木香、全虫、蜈蚣乌梢蛇等组成。行痹加用寻骨风、千年健;寒痹加用制川乌、制草乌附子羌活独活秦艽白芷;着痹关节肿胀者用健脾利湿之生薏苡仁苍术白术、白蔻仁、砂仁等;血瘀加当归赤芍、川芎、元胡;久病气血虚加黄芪党参;偏阳虚者,须酌以辛温之品以温中助阳,如桂枝吴茱萸干姜、制附子、良姜、蜀椒等;顽痹日久不愈加用虫蛇类药,如穿山甲蜈蚣、全虫、乌梢蛇等,用量较大,一般蜈蚣3条、全虫10g。顽痹肾虚者加补肾药如蒸首乌、黄精、杞果、骨碎补补骨脂;伴下肢无力者加用木瓜桂枝独活;上肢无力加用桑枝白芷;伴多汗者加用麻黄根、龙骨、牡蛎;伴颈部疼痛加葛根、灵仙,用量常在15g以上。

典型病案

贺某某,女,46岁,教师。初诊:2009年7月14日。患类风湿关节炎(顽痹)已20年,双手掌指、指间及腕关节肿痛,晨僵大于1小时,反复发作,左腕关节已经僵硬,左手轻度尺偏畸形,怕热,每年春天最重,冬天反而减轻,夏天怕吹空调,口疮一年复发4~5次。近两周来病情复发,出现双腕、多个手关节肿胀疼痛,自觉发热,但又怕凉水、凉风,颈部剧痛影响休息。化验检查:RF、CCP、RA33均阳性,ESR68mm/h,ASO(-),CRP(+)。舌质稍红边有齿痕,苔白腻,脉弦数。

诊断:顽痹(类风湿关节炎),证属脾虚湿阻化热型。(西医诊断标准依据1984年ACR·RA标准,中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》)

治法:温中健脾除湿,清热通经活络。

方药:苍术10g,白术10g,茯苓15g,生薏苡仁30g,桂枝5g,知母15g,生石膏18g,丹参18g,鸡血藤30g,制马钱子1g,穿山甲8g,乌梢蛇15g,白芷10g,秦艽10g,泽泻15g。14服,水煎服,日1剂。

二诊(7月28日):腕、掌指关节僵肿疼痛明显减轻,晨僵缩短至30多分钟,关节已不发热,又出现膝关节疼痛,食量增加,但饭后胃不舒服,发凉,小腹坠胀,舌质淡红,苔白,脉弦数。调方如下:苍术10g,白术10g,茯苓15g,桂枝5g,知母15g,生石膏15g,丹参18g,鸡血藤30g,木瓜18g,制马钱子1g,穿山甲8g,乌梢蛇15g,白芷10g,大活10g,蜈蚣3条。14服,水煎服,日1剂。

三诊(8月4日):服药后腕手肿痛、膝痛均明显减轻,饮食精神各方面均明显好转,又出现颈部疼痛,僵硬不适,微调上方用苍术10g,白术10g,茯苓15g,桂枝6g,知母15g,葛根15g,香附12g,木香12g,丹参15g,鸡血藤30g,大活10g,制马钱子1g,全虫10g,蜈蚣3条,白芷10g,生石膏12g,甘草3g。14服,水煎服,日1剂。

四诊(9月8日):关节肿痛、颈部疼痛明显减轻,手指关节晨僵消失,又出现腰痛和足底疼痛,舌质淡红苔薄白,脉弦细。基本守上方如下:苍术10g,泽泻15g,生薏苡仁30g,桂枝6g,知母15g,丹参15g,鸡血藤30g,大活10g,白芷10g,制马钱子1g,穿山甲8g,葛根15g,全虫10g,14服,水煎服,日1剂。

五诊(9月29日):左手指、手腕关节疼痛消失,右腕关节轻微疼痛,因近日天气转凉再次出现颈部疼痛,舌质淡红边有齿痕,苔薄白,脉弦细。辨证仍为脾虚湿盛,经脉阻滞不通,重点治疗颈部疼痛,处方如下:苍术10g,白术10g,云苓15g,桂枝8g,知母15g,香附12g,丹参15g,鸡血藤30g,葛根15g,灵仙15g,羌活10g,秦艽10g,白芷10g,穿山甲8g,乌梢蛇12g,蜈蚣3条,木香8g,制马钱子1g,甘草3g,20服,水煎服,日1剂。嘱患者巩固治疗以防止复发。

按语

明·李中梓《医宗必读》曰:“治行痹者,散风为主,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。治着痹者,利湿为主,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿。”李振华教授以温中健脾除湿、清热通经活络的通经宣痹汤为基本方,配仲景桂枝白虎汤治疗类风湿关节炎活动期湿阻气机化热有热象者,方中攻补兼施,寒热并用,温中健脾的桂枝白术茯苓薏苡仁等为补,丹参、鸡血藤穿山甲等虫类药通经活络为攻;石膏、知母桂枝等寒热并用,生石膏甘辛大寒,气轻发散;桂枝辛温,温经通脉;知母苦寒滋润,润降泻火,善泻三焦之火,桂枝白虎汤用石膏和知母相配,清热之功相互协同,是热邪无可容之地,但石膏药性苦寒,用量不宜过大,以免伤中焦阳气,因脾多气虚甚则阳虚,本例四诊热象稍减,即不再用石膏,体现了李振华教授处处顾护脾胃之阳气的用药特点;丹参、鸡血藤两味均养血活血,尤以血虚血瘀者首选,风湿病各期均可应用,丹参苦微寒,归心肝经,善入血分,能通血脉化瘀滞、祛瘀生新为治痹之要药;制马钱子通络止痛有特效,但味苦性寒,毒性强烈,脾胃虚弱者忌用,李振华教授治疗顽痹制马钱子常用量为0.5~1g,疗效好且未见有毒副作用。总之,把温中健脾除湿与清热通经活络药物巧妙配伍,既蠲除了痹证又顾护了脾胃是李振华教授治疗痹证的特色。

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