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杏林润雨的博客

天河北扶元堂王教授---针灸治疗奇难杂症

 
 
 

日志

 
 

【转载】 矿世桃治痛风  

2015-01-31 10:27:48|  分类: 膝关节积液 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自88op1《 矿世桃治痛风》
痛风是由于嘌呤代谢紊乱,血尿酸增高,导致尿酸结晶沉积在关节及皮下组织而致的一种疾病。临床上以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风结石形成为特点,严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾病、或痛风性肾病。近年来,我国痛风发病率逐年升高。旷惠桃教授是湖南省著名风湿病专家,对痛风病的辨治有丰富的经验。现总结如下。
1 似痹非痹——“痛风”乃中西医共同病名
    痛风的中医病名归属,历代医家意见不尽一致。有谓属“历节病”者,认为《金匮要略》中的“历节病”的症状特点“疼痛如掣”、“脚肿如脱”、“不可屈伸”与痛风性关节炎极为相似。由于痛风病最常见的临床症状是关节疼痛,尤其是痛风急性发作期,主要表现是关节局部和周围红肿热痛,其症状颇似痹证中之“热痹”,故临床大多数医家将其归属于“痹证”范畴。此外,由于痛风除关节症状外,最重要的是肾脏损害和结石,故又有人认为当属于淋证中之“热淋”、“石淋”或“腰痛”、“虚劳”、“水肿”等。其实,痛风之名,始于金元,朱丹溪在《丹溪心法》中明确指出:“痛风者,四肢百节走痛”这是中医学第一次提出“痛风”之名。根据其描述的症状及病因病机,中医所称的“痛风”主要是指现代医学中的痛风性关节炎。迨至明清有学者又将痛风称为“箭风”,如风毒肿溃称之为“箭袋”者。随着对痛风认识的逐步深入,中医对痛风病名也趋于规范。国家标准《中国临床诊疗术语》以及中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》均将其直接命名为“痛风”。因此,旷惠桃认为,痛风似“痹”而非“痹”,“痛风”乃中西医之共同病名。
2 似风非风——“浊毒流注”乃痛风病主要病机
    由于痛风病是一种急性关节肿痛性疾病,特点是“来去突然,疾如风雨”,有“风性善行速变”之特点,故临床多认为其发病乃风邪为主所致,并统施以风门套法治之。验之临床,往往对痛风性关节炎有近效而无远功,尤其对因高尿酸血症及其诸多并发症之功效甚微。究其原因,乃对痛风的基础病理一嘌呤代谢失常引起的高尿酸血症缺乏本质的辨识。
痛风性关节炎是痛风病最常见的并发症,其临床表现与中医痹证有着某些相似之处。由于中医亦有属于痹证范畴的痛风病名,故人们论及现代医学痛风病时,往往顾名思义,混淆中西医有关概念,在病因上误认为风邪为患,病机上误认为“痹”。此乃缺乏标本深层次辨识之误。其实,痛风性关节炎的临床表现似风非风,似痹非痹,为病之标象;其病变本质是嘌呤代谢紊乱。至于其他并发病症,就更不能以痹证来概括了。痛风性关节炎的多发部位为四肢(尤以下肢多见)远端关节,急性发作期可见关节红、肿、热、痛,日久可见痛风石形成,溃流脂浊,关节僵硬畸形。旷惠桃认为此乃浊毒流注关节,瘀阻经络,或寒化或热化为患,非一般风邪所致。浊毒之邪,非受自于外,而主生于内。一般痛风患者多发于中老年形体丰腴之人,此类患者平素过食肥甘厚味,或饮酒无度,或多食海鲜、乳酪等物,久之损伤脏腑功能,尤其损害脾肾清浊代谢功能最为突出。脾失健运之功,升清降浊无权,肾失气化之能,分清别浊失司,水谷不归正化,浊毒内生,滞留血中,随血行散布,则可发生一系列病变。痛风性关节炎仅是其中常见的一种病理改变。痛风性关节炎等病证是病之标象,嘌呤代谢(脾肾清浊代谢)失常才是病之根本。尿酸浊毒是病变的中间病理产物,并由此而产生痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风性心血管病变等一系列病理改变。这才是痛风较为完整、较为本质的病理关键。
    旷惠桃认为,在痛风的不同发展阶段其病理机转又各不相同,在痛风性关节炎急性期,由于尿酸盐沉积引起的局部非特异性炎症反应,临床表现为关节红肿热痛,中医辨证为湿热痹证;间歇期多表现为脾虚湿困证;慢性关节炎期,由于多见骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化,关节发生僵硬畸形,此期多辨为脾肾亏虚,痰湿瘀阻;痛风长期不愈发展至后期,约1/3患者伴有肾脏损害,痛风性肾病主要因尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管引起的肾小管一间质病变。此期可分肝肾阴虚和脾肾气虚二类,但日久则阴虚及气,气虚及阴,气阴两虚较为多见。但尿酸浊毒这一基本病理则贯穿于痛风整个病变发展过程的始终。
3 治分缓急——“标本兼顾”是治疗痛风的基本原则
3.1 急性关节炎发作期——中西医结合“治其标”
    痛风急性发作时,关节局部和周围红肿热痛,尤其是疼痛剧烈,有如刀割或撕筋裂骨般痛苦,一般持续数小时乃至数日或更久。此期治疗,旷惠桃认为当尽快控制急性关节炎的发作,消炎镇痛,以减轻病人痛苦。旷惠桃认为中、西医治疗都以“治标”为主。西药常用秋水仙碱,是治疗痛风性关节炎的首选药。但由于其治疗剂量与中毒剂量很接近,且有较明显的胃肠道刺激、白细胞降低及脱发等副作用,而有肾功能不全者秋水仙碱排泄非常慢。故使用该药时一要注意中病即止,只要症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道即停药;二要注意有肾功能不全者则宜减少剂量。一般由该药说明书每2 h 1片改为每次1片,每日2次。且同时加服非甾体类抗炎药,如西乐葆、莫比可、乐松、普威、英太青等任选一种配合使用。为了增加尿酸的溶解度,可同时服用碳酸氢钠(苏打片)。
    中医认为痛风急性期多因湿热蕴结所致者,治疗多用清热解毒利湿之四妙汤合宣痹汤加减,药用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢、蚕砂、栀仁、连翘、土茯苓、虎杖、木通等。旷惠桃主持研制的“痛风克颗粒剂”即是以此方加减而成,临床疗效好。如因瘀热阻滞所致者,可用桃红饮加味治疗,药用当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、威灵仙、穿山甲、全蝎等。还可配合用如意金黄散以麻油调匀外敷局部或中药煎水外洗等。中西医结合治疗,既可在最短的时间内控制症状,缓解病人痛苦;同时,在西药被迫停用后,中药还可持续发挥作用;临床研究还发现,服用中药时可减少西药用量,并有降低西药副反应的作用。
3.2 缓解期(间歇期)——标本兼顾防复发
    经过1~2周的治疗,痛风急性关节炎一般都能被控制,患者除病变皮肤区色泽变暗外,症状基本消失,从而进入缓解期或间歇期。不同患者间歇期长短不一,多数患者1年内复发,此后每年发作数次,而且愈发愈频,受累关节越来越多,病情也越来越难控制。旷惠桃认为,急性关节炎缓解后,局部炎症虽然消除,但嘌呤代谢障碍并未解除,血尿酸依然升高,故间歇期仍需坚持治疗,而标本同治可延长患者间歇期,减少发作次数,减轻病人痛苦。所谓“标”指病邪,“本”指正气。急性期重在治标,间歇期当注意标本结合,即标本同治。临床可根据病人的病情变化,采取西药治标,中药治本,或中药扶正祛邪,标本同治之法。如患者服用西药丙磺舒、痛风利仙和别嘌呤醇等,此类药主要是促进尿酸排出或抑制尿酸合成,通过“祛邪”(排出尿酸)而降低高尿酸血症。但此类药毒副作用大,如有不同程度的皮疹、胃肠道刺激、肝肾功能损害甚至肾绞痛等。此时可根据患者体质以及西药所产生的副作用,处以补血祛风、健脾和胃、补益肝肾等中药以“扶正”,并降低西药的毒副作用。如果患者担心西药副作用影响身体,亦可单用中药治疗,但也要注意标本兼治,邪正兼顾。如间歇期脾虚湿困者多见,常用参苓白术散健脾益气扶正的同时,加防己、滑石、土茯苓、萆薜等利尿渗湿之品以祛邪;如属肝肾亏虚,痰瘀阻络之证,多用独活寄生汤和四妙散加桃仁、红花、全蝎等,在补益肝肾的同时,兼以利湿化痰祛瘀以祛邪;又如肝肾阴虚者用杞菊地黄汤,脾肾气虚者用大补元煎治疗时,还须根据所夹湿热、寒湿、瘀血之邪而加以清化湿热、温寒祛湿、活血化瘀等祛邪之品。标本兼治之法,既可逐邪外出,又可增强体质,提高抵抗力,抵御外邪如寒湿入侵,增强对过度疲劳、情绪紧张等痛风诱发因素的耐受力,从而延长间歇期,减少痛风复发。
4 养治结合——控制痛风复发的重要措施
    旷惠桃认为痛风急性发作稳定后,在坚持药物治疗的同时,一个很重要的方面就是要注意调养。养治结合,同样可以达到预防复发,甚至完全控制复发的目的。调养的方法很多,主要有以下几种:(1)饮食调养:(这是所有调养方法中最重要的)严格控制饮食,禁食肥甘厚味、辛辣刺激之品,尤其避免进食富含高嘌呤食物,如动物内脏、沙丁鱼、豆类及发酵食物等;严格禁酒,尤其是啤酒;多饮水,每天饮水2000 ml以上;食物的三大营养素要按照高碳水化合物、中等蛋白、低脂肪的分配原则进行搭配;鼓励多吃富含维生素与纤维素的蔬菜水果,适量食用富含蛋白类的食品如鱼、鸡蛋、牛奶等;(2)心理调节:尽量克服因疼痛和运动受限而出现的焦虑不安、急躁易怒、烦闷失眠等情况,正确对待疾病,保持良好的心境;(3)适度锻炼:适度的体育锻炼如散步、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳等有氧运动;(4)生活起居调养:防止过度疲劳,有规律的生活习惯;适度控制性生活,特别是老年痛风患者或伴有肾功能损害者;同时注意尽量避免外伤等。只要坚持治疗,调养得当,就能促进病情好转与身体康复。
5 本病与并病同治——预防互相影响的最佳手段
    据统计,约20% 一40% 的痛风病人伴有肾脏病变,同时还多伴发或并发高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、肥胖症等疾病。因此,旷惠桃认为。在治疗痛风的同时,还要积极治疗其并发病,以防止本病与并病相互影响,造成恶性循环。中药治疗,既要注意不使用关木通、广防己、天仙藤、青木香、朱砂藤等含马兜铃酸的药物,以免产生马兜铃肾病;还要注意在辨证论治的基础上使用一些护肾之品。特别是间歇期和恢复期,当标本同治,治本为主,尤须注重补益肾气或肾阴。如用西药治疗,更重要的是要注意其副作用对痛风的影响。如痛风合并高血压,在使用降压药时,噻嗪类利尿剂、利尿酸、速尿、氨苯喋啶、安体舒通等均具有降低尿酸的排泄,甚至使血尿酸明显升高而导致关节炎复发,故不宜使用;血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等口服后,大部分患者特别是老年患者出现血尿酸升高,故亦当慎用。而在降低血压同时又可降低血尿酸的血管紧张受体阻滞剂如科索亚、海捷亚、代文等可作为痛风合并高血压的首选药物。又如常用于治疗动脉硬化、冠心病及心肌梗死的β-肾上腺能受体阻滞剂和钙拮抗剂虽能扩张血管,但因其使肾血流量减少,不利于尿酸排泄,故痛风患者最好不用。可选用扩张血管作用持久,副作用少的复方丹参滴丸、地奥心血康等药。其他并发病症的治疗,也要充分考虑药物的副作用,以免顾此失彼,加重病情。必须强调的是,在治疗痛风并发病症时,尤其要注意控制饮食、减轻体重、适度运动及改变不良生活习惯(如戒烟、戒酒、熬夜等)。若如此,则能控制痛风少发作乃至不发作,不断提高痛风的治疗水平。
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