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杏林润雨的博客

天河北扶元堂王教授---针灸治疗奇难杂症

 
 
 

日志

 
 

《伤寒杂病论》不得眠的辨治  

2014-12-20 16:08:15|  分类: 医疗教学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒杂病论》不得眠的辨治

不得眠,是指入睡困难、睡后多梦易醒、醒后不易入睡,以致睡眠时间缩短、

甚至彻底不能入睡的病症。而于仲景所论之不得眠诸证甚详。

兹将其临床辨治分类如次:

1

热扰心神不得眠

各种原因引起内热壅盛或阴虚火旺,扰乱心主,神魂不安则不得眠,治宜据证

而论。

1.1

热扰胸膈伤寒表证误治或阳明热证误下,致热邪留扰胸膈,心神不安而

不得眠。症见虚烦不得眠,心烦懊侬,伴见口渴欲饮、身热汗出、舌红脉数等

热象。治宜清宣郁热,宁心安神,方用桅子豉汤。

1.2

阴虚水热互结素体阴亏,或邪热伤阴,且水津代谢失常,致水湿之邪与

邪热相结,阴虚失养,饮邪冲逆,热邪扰动,皆可致心神不宁而不得眠。《伤

寒论》

319

条曰:

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤

主之。

其证既有阴虚内热之象,如潮热面红,五心烦热,舌红少苔,脉来细

数等;且伴饮邪内蓄之征,如下利呕咳,小便不利,甚或面浮肢肿等。其证虚

实相兼,且病在下焦,与前证大相径庭。治宜清热育阴利水,方用猪苓汤。

1.3

阴虚火旺肾阴亏虚,无以上济,则心火独亢;或邪热内炽,灼耗真阴,

此皆阴虚火旺之由也。阴虚不能濡养,火亢自乱心神,则烦躁而不得眠。《伤

寒论》

303

条云:

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤

主之。

其证与猪苓汤证相较,虚火之象更为明显,故见潮热颧红,目眩耳鸣,

舌质红绛,脉细数等;但无小便不利,面浮身肿等饮邪内停之征。治宜清热泻

火,养阴安神,方用黄连阿胶汤。到于心肺阴虚内热之欲卧不能卧,欲行不能

行,病属百合病,其证较黄连阿胶汤证略为轻浅,治以百合地黄汤。

1.4

阳明腑实阳邪内盛,与燥屎相结成实,腑气不通,浊热上扰,故烦乱不

眠。《伤寒论》

242

条曰:

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒

不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

其证与热扰胸膈不得眠区别在于,前证

为无形邪热留扰胸膈,本证为有形之邪与无形邪热相结成实,故应兼见腹满硬

痛,大便秘结。治宜攻下热实,方用大承气汤。

2

阴盛阳虚不得眠

邪入小阴,阳气虚损,虚阳为盛阴所逼,欲争无力,昼日得天阳之助,尚或勉

力相争,则烦躁不得眠;入夜则外助无由,是以虚惫不堪,似睡非睡,似清非

清。《伤寒论》

61

条曰:

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不

呕不渴无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

其证多因外寒直中,

阳气暴虚,每伴恶寒肢厥,呕利身蜷,舌脉微等症。治宜急救回阳,方用于姜

附子汤。若因肾气不足面发妇人转胞之病,其证热不得卧,乃虚阳上扰之故。

兼见小便不通,少腹胀满,倚息难平,脉弱舌淡等,此亦阳虚不得卧之另一端

绪也,与上证相较,惟阴寒之邪不重耳。治宜温振肾阳,方用肾气丸。若阴证

阳虚,证见

脉微细沉,但欲卧,汗出不烦自欲吐。至五六日,自利,复烦躁

不得

卧寐

300)

发热

,下

利厥

逆,

躁不

得卧

344

)

其发热烦躁等症貌似阳复佳兆,然服寒诸证却未稍减,此阴盛已极而阳气外亡

之险情也。故仲景断之曰

。虽如此,仍当尽力图之,以重剂通脉四逆或


白通加猪胆汁汤救之。

2

阴血亏虚不得眠

肝郁血虚,心神失养,则不得眠。《金匮要略

?

血痹虚劳病篇》云:

虚劳虚

烦不得眠,酸枣仁汤主之。

其证多因情志抑郁,阴血暗耗,每见心悸梦多,

虚烦失眠,头晕目花,神情疲惫,面白无华;或颧红盗汗,五心烦热,口干咽

燥,舌淡或红而少津,脉细弱或虚数。本证与阴虚火旺证同中有异:本证重在

阴血内亏,虚热之有无,无关宏旨;前证则阴虚与内热并重,故以清热养阴为

法。本证治宜养阴安神,方用酸枣仁汤

(酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草)

若素体血亏之人,复发其汗而更伤其阴,必变证丛生。《伤寒论》

86

条曰:

蛆家不可发汗,汗出,额上陷脉急紧,直视不能朐,不得眠。

共证阴血大

虚,心神失养而经肪失濡,故见上证。治当补养阴血,自为不移之法,方药可

选芍甘汤合四物汤化裁。若病吐衄,失血过多,则气随血脱,虚阳上浮,而见

咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者

(《金匮要略

?

惊悸吐鈕下血胸满癖

血病篇》),虽亦阴血亏虚之证。临床当以独参汤或参附汤固脱救逆。

4

饮阻滞不得眠

素体脾弱,水湿内留;或外湿侵袭,脾阳受困,而致痰饮内生,阴遏清阳,扰

乱心神,则为不眠。仲景在《金匮要略》中据其不同临床表现,分为如下几

种。

4.1

痰浊壅肺浊痰壅塞,肺失清肃,卧则气逆更甚,故但坐不得眠。《金匮

要略

?

肺痿肺痈咳嗽上气病篇》曰:

咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂

荚丸主之。

其证兼见咳喘胸闷,气壅痰涌,面色青紫,舌苔白腻,脉象弦滑

等。治宜宣壅导滞,利窍豁痰,方用皂荚丸。

4.2

痰热壅滞风热犯肺,肺气不利,更兼痰浊相搏,痰热壅滞,难以安卧;

且邪扰心神,烦乱不安,故不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。其证与前证之单纯

痰闭不同,更兼风热化痰,泻肺平喘,方用葶苈大枣泻肺汤。

4.3

痰闭胸阳寒痰壅盛,闭塞心脉,胸阳痹阻,因之咳唾短气而不得卧。

《金匮要略

?

胸痹心痛短气病篇》云:

胸痹不得卧,心痛彻心,胸闷气短,

咳唾喘气,舌质青紫,脉滑弦紧等。治宜通阳豁痰,宣痹止痛,方用瓜萎薤白

半夏汤。

4.4

咳逆倚息,短气不得卧,其形

。据《金匮要略

?

痰饮咳嗽病篇》所论,若支饮重症,证兼心下痞坚,面

色黧黑,喘满难平者,可以苦辛通降这术防己汤逐饮通滞;若饮邪犯肺而不得

息者,则宜葶苈大枣泻肺汤;若呕喝者,则宜小半夏汤降逆止呕。

4.5

水气凌心因心阳虚衰,水饮内蓄,饮邪凌心,则不得卧。《金匮要

?

水气病篇》曰:

心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿

论中未出方治,可以温阳行水之法治之,方用桂枝甘草合真武汤化裁。

1

湿盛阳遏不得眠

水湿侵袭,郁于肌肤,湿盛阳遏,病发黄汗。其证据《金匮耍略

?

水气病篇》

当见汗出黄,身痒瘾诊,身肿而冷,胸中窒闷,不能食,暮躁不得眠,小便不

利等。治宜调和营卫,通阳除湿,方用芪芍桂酒汤或桂枝加黄芪汤。若寒湿郁

滞,肝胆失职,并见躁不得睡,脉弱濡缓,舌淡苔白等,此亦湿遏所致不得眠

之又一候也。临床治疗可据仲景大法,于寒湿中求之,以茵陈五苓散或理中汤

化裁。若湿热滞而病狐惑,亦可见卧起不安,其证与前之黄汗、黄疸不得眠不


同,表现为目、咽、阴部红肿溃烂,并兼见一系列湿热之象。治宜清化湿热,

6

气摁郁滞不得卧

妇人产后,气血失调,郁滞不行,心神不宁,故烦懑不得卧。证兼胸胁满闷,

少腹硬痛,舌暗,脉弦或涩等,与阳明腑实不得卧相较,其病位、病机均自不

同,故临床表现亦有所异。治宜调理气机,和血止痛,方用枳实芍药散。

不眠之证甚多,除上述各证外,临床上尚可见到下述证型。如肝经郁热不得眠,

证由恼怒伤肝、气郁化火,或酒食不节、热聚肝胆、进面上扰心神、卧眠不宁,

症见烦躁易怒、胸胁胀满、口苦目赤、舌红苔黄、脉来弦数,治宜疏肝清热、

佐以安神,方用龙胆泻肝汤。再有心胆气虚不得眠,因心胆素虚,症见善惊易

恐、夜寐不宁、或卒然惊恐、神疲气怯、舌淡苔白、脉弦,治宜益气镇惊、安

神定志,方用安神定志丸。

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